护理文件书写质量检查结果分析与对策

• 作者: 林凤英 郑丽娇 陈慧贞 黎惠婵
• 来源期刊: 现代护理
• 学科: 医学
• 关键词: 护理文件 书写质量 对策
• 年，卷（期）: 2005,（9）
• 所属期刊栏目: 护理管理
• 页码范围: 722-723
• 页数: 2页
• 分类号: R47
• 字数: 2695字
• 语种: 中文
• DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2005.09.038

摘要

目的通过对护理文件书写质量检查的结果进行调查分析,探讨提高护理文件书写质量的对策.方法由护理部组织我院病案质量管理小组6名护士长进行病案质量检查,按照<广东省病历书写规范>以及根据我院实际情况修定的<护理文件书写规范>的要求和检查评分标准,对体温单、医嘱单、护理记录单进行随机抽查.结果全院共抽查病历208份,书写质量较<医疗事故处理条例>实施前有了很大的提高,护理记录中没有出现与医生病情记录不一致、重抄或代签名等现象,同时体现了护理人员对健康教育工作及告知工作的重视,但仍然存在字迹不清,涂改,漏项,记录内容欠规范等方面的缺陷.结论个别护理人员法律意识薄弱,责任心不强,书写基本功不扎实,激励机制未完善等是书写缺陷的主要原因,加强护理人员法律意识教育,制定相应的奖罚制度和健全管理制度,深入学习<护理文件书写规范>是提高护理文件书写质量的重要措施.