335起护理不良事件分析及对策

• 作者: 刘溢思 应波 杨莘 王祥 董建 邵文利 邵越英
• 来源期刊: 中华护理杂志
• 学科: 医学
• 关键词: 护理管理研究 安全管理 不良事件
• 年，卷（期）: 2010,（2）
• 所属期刊栏目: 护理管理
• 页码范围: 130-132
• 页数: 3页
• 分类号: R1
• 字数: 3445字
• 语种: 中文
• DOI: 10.3761/j.issn.0254-1769.2010.02.013

摘要

目的 通过分析不良事件发生的原因及特点,探讨如何避免不良事件的发生,为提高患者安全管理,制订相应防范措施减少不良事件提供依据.方法 回顾某三级甲等综合医院2008年度护理系统上报的335起不良事件,对不良事件分类、发生原因、时间特点及护患比例进行研究.结果①护理不良事件前三位分别是管路滑脱、压疮、跌倒.②主要原因分别是评估不足和沟通不良.③护士资历与不良事件的发生有关.④资历较低的护士在评估及沟通方面存在显著不足.⑤一周之内以周三、周四为不良事件发生的高峰,而在一天之内,以8:00、15:00和22:00为不良事件发生的三大高峰.结论 医院要从组织系统上改善人员配置并建立组织安全文化,对护理人员进行相关培训,提高护士整体的风险意识水平和综合素质是降低不良事件发生率的根本途径.科室改革护理人员的排班模式,按照患者的需求进行弹性排班是降低不良事件发生率的有效途径.

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	邵文利	首都医科大学宣武医院护理部	44	764	15.0	26.0
2	应波	首都医科大学宣武医院护理部	44	445	11.0	19.0
3	董建	首都医科大学宣武医院护理部	25	268	7.0	16.0
4	杨莘	首都医科大学宣武医院护理部	100	1602	24.0	35.0
5	邵越英	首都医科大学宣武医院护理部	24	181	8.0	13.0
6	刘溢思	首都医科大学宣武医院护理部	28	191	9.0	12.0
7	王祥	首都医科大学宣武医院护理部	1	0	0.0	0.0