360份护理记录中存在问题分析及对策

• 作者: 张岚
• 来源期刊: 现代临床护理
• 学科: 医学
• 关键词: 护理记录 护理病历 护理管理
• 年，卷（期）: 2011,（3）
• 所属期刊栏目: 护理管理
• 页码范围: 60-61,52
• 分类号: R471
• 字数: 2866字
• 语种: 中文
• DOI: 10.3969/j.issn.1671-8283.2011.03.025

摘要

目的 分析360份护理记录中存在问题,探讨在当前医患环境下如何提高护理文书质量,消除安全隐患.方法 随机抽取2008年2月-2010年5月本院内科出院患者360份护理记录,对其存在问题进行分析,并提出对策.结果 护理记录中存在问题包括:涂改与缺项60份(16.7%),护理记录不全面51份(14.2%),医护记录不吻合36份(10.0%),护理记录与医嘱不符33份(9.2%),护理记录之间不衔接27份(7.5%),护理记录前后矛盾15份(4.2%).结论 加强对护士的法律意识及护理记录书写能力培训教育,制订并执行护理文件的综合评价标准细则,加强护士护理记录质量环节质控等,可提高护士护理记录的书写质量.

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	张岚		7	24	3.0	4.0