210例护理不良事件原因分析及对策

• 作者: 于清 王彩云 郭翠华
• 来源期刊: 中华现代护理杂志
• 学科: 医学
• 关键词: 护理 不良事件 原因分析 对策
• 年，卷（期）: 2012,（21）
• 所属期刊栏目: 研究荟萃
• 页码范围: 2523-2525
• 分类号: R47
• 字数: 3410字
• 语种: 中文
• DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2012.21.013

摘要

目的 通过对210例护理不良事件进行分析,查找不良事件发生的原因和特点,针对其采取防范措施,以期减少不良事件的发生.方法 对某三级医院2008-2010年上报的210例护理不良事件进行回顾性研究,分析不良事件发生的原因及特点.结果 工作5年内的护士不良事件发生率最高,占54.76％,低职称的护士不良事件发生率高于高职称护士;不良事件发生的类别居前4位的依次为给药错误,占34.8％;非计划性拔管,占18.6％;跌倒/坠床,占15.2％;压疮,占14.8％.不良事件发生的主要原因居前4位的依次为评估不足,占42.4％;查对错误,占29.0％;未执行操作规程,占15.2％;宣教不到位,占8.1％;给药错误、非计划性拔管、跌倒/坠床的发生在一天内不同时间段发生情况,差异有统计学意义(x2分别为25.054,17.833,20.875;P ＜0.01),其中给药错误主要发生在8:00～11:00、14:00～17:00,非计划性拔管主要发生在1:00 ～5:00,跌倒/坠床主要发生在18:00～22:00;压疮的发生在一天内不同时间段发生情况,差异无统计学意义(P＞0.05).结论 护理管理者要重视对不良事件的分析,树立护理人员的安全意识,合理配备人力,加强重点人群的培训,加强重点时间段的管理,查找根源,制定有效措施,营造安全的工作环境,全面防范护理不良事件的发生.

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	王彩云	首都医科大学附属北京天坛医院护理部	13	290	8.0	13.0
2	郭翠华	首都医科大学附属北京天坛医院感染科	7	158	7.0	7.0
3	于清	首都医科大学附属北京地坛医院护理部	6	148	6.0	6.0