摘要:
目的 探讨乙型肝炎患者妊娠期耐药的原因及管理策略. 方法 收集2007年1月1日至2012年12月31日在北京地坛医院足月分娩、妊娠期服用拉米夫定或替比夫定出现耐药的20例乙型肝炎患者的病历资料进行回顾性分析,主要分析指标为妊娠前后抗病毒药物应用情况、妊娠期出现耐药的时间及应对措施、HBV DNA载量、肝功能以及母婴结局等. 结果 拉米夫定组患者12例,年龄26~38岁,平均(31±3)岁,妊娠前应用拉米夫定100 mg/d,治疗时间1.5 ~8.0年;其中3例在应用恩替卡韦2年后改用拉米夫定.替比夫定组患者8例,年龄27~34岁,平均(31±2)岁,妊娠前应用替比夫定600 mg/d,治疗时间2.0 ~4.5年;其中1例在应用恩替卡韦2年后改用替比夫定.耐药发生在妊娠0 ~12、13~27、28 ~ 40周者拉米夫定组分别为1、2、9例,替比夫定组分另为1、1、6例,发生在妊娠28 ~ 40周者共15例(75%).拉米夫定组12例中4例改用替诺福韦300 mg/d单药治疗,3例在妊娠28周后加用阿德福韦酯10 mg/d联合治疗;4例继续用拉米夫定,产后加用阿德福韦酯治疗;1例改用替比夫定无效,产后加用阿德福韦酯治疗.替比夫定组8例中2例改用替诺福韦300 mg/d单药治疗,其余6例继续服用替比夫定,产后加用阿德福韦酯10 mg/d联合治疗.20例孕妇均单胎足月顺产.拉米夫定组1例新生儿出生时静脉血HBV DNA为1.56×106拷贝/ml,诊断为宫内感染,考虑与母亲耐药有关.替比夫定组2例新生儿中1例出生时右耳附耳,另1例出现颅内出血及贫血,均与药物及耐药无关.对20名新生儿随访2 ~ 57个月,均生长发育正常. 结论 接受抗病毒治疗的乙型肝炎孕妇,尤其是妊娠前抗病毒治疗时间较长者,在妊娠期应加强病毒耐药监测.耐药可能导致孕妇肝病加重,并增加乙型肝炎病毒母婴传播的风险.出现耐药后应密切监测患者肝功能,且在充分告知风险、权衡利弊、患者知情同意的情况下改变治疗方案.替诺福韦是妊娠期拉米夫定或替比夫定耐药患者的最佳选择.