浅谈在书写护理文件中遇到的常见问题及对策

• 作者: 段承芝
• 来源期刊: 求医问药（学术版）
• 学科: 医学
• 关键词: 护理文件 书写质量 常见问题 对策
• 年，卷（期）: 2013,（1）
• 所属期刊栏目: 论著
• 页码范围: 4
• 页数: 1页
• 分类号: R47
• 字数: 1991字
• 语种: 中文

摘要

目的:探讨分析在书写护理文件过程中遇到的常见问题,并针对这些问题制定出相应的应对措施,旨在满足《医疗事故处理条例》的要求[1],提高护理文件的书写质量.方法:随机抽取2012年我院妇产科住院病历100份作为研究对象,以2010年卫生部颁发的《病历书写基本规范》和我院护理部下发的《护理文件书写基本规范》为标准对这100份住院病历进行评估,并将评估的结果及病历中出现的问题进行回顾性的分析.结果:在这100份住院病历中,体温单、医嘱单、护理记录单等资料均存在缺项、漏项、涂改、字迹潦草和记录不全等不利于举证倒置的情况.结论:定期对医护人员开展素质教育培训,增强医护人员的法律意识,加强对病历的质控管理,改善医护关系,合理配置人力资源,建立有效的激励机制是提高护理文件书写质量的关键.