基于 ICPS 分类法框架的护理相关药物事件的影响因素分析

• 作者: 孙晓 施雁 朱晓萍 毛雅芬 田梅梅 龚美芳
• 来源期刊: 中华现代护理杂志
• 关键词: 患者安全国际分类法 用药差错 影响因素 内容分析法
• 年，卷（期）: 2014,（21）
• 所属期刊栏目: 论著
• 页码范围: 2607-2612
• 页数: 6页
• 字数: 5404字
• 语种: 中文

摘要

目的：识别护理相关药物事件的影响因素，提出有效的预控措施。方法随机抽取上海市15所三级医疗机构，对选取的医疗机构上报至上海市护理质量控制中心的1343例“药物事件”案例进行研究，运用内容分析法，以WHO患者安全国际分类法（ ICPS）中的“影响因素”水平为类目构建的研究工具对案例进行影响因素分析。结果事件发生时间分布中，发生于早班（8：00-16：00）的事件最多，占62．84％，这显然与早班治疗性护理最多最繁忙有关。年龄分布中，护理相关“药物事件”所累及的患者高龄者占绝对优势，70岁以上的患者，占32．45％，由此提示高龄患者自理能力、沟通能力薄弱，是用药差错的高危人群。 ICPS中将患者安全事件所致患者结果分为5个水平，即无、轻微、中度、重度、死亡。1343例“药物事件”中，无伤害占91．88％，轻微伤害占3．35％，中度伤害占2．76％，重度伤害占2．01％，无死亡案例发生。1343例护理相关“药物事件”中出现影响因素频次3185，发生频次从高到低依次为常规性违规、技术型错误中“疏忽”、技术型错误中的“过失”、规则型错误中“错误地使用了良好的规则”、知识型错误、沟通因素、错觉相关。结论应用患者安全国际分类法影响因素类目有利于护理管理者从“人因失误”角度甄别系统和流程缺陷，提升患者安全的管理水平。

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	朱晓萍	上海市第十人民医院同济大学附属第十人民医院护理部	37	283	9.0	16.0
2	龚美芳	上海市第十人民医院同济大学附属第十人民医院护理部	27	384	9.0	19.0
3	毛雅芬	上海市第十人民医院同济大学附属第十人民医院护理部	24	300	9.0	17.0
4	施雁	上海市第十人民医院同济大学附属第十人民医院护理部	74	1209	19.0	33.0
5	孙晓	上海市第十人民医院同济大学附属第十人民医院护理部	24	467	12.0	21.0