上海交通大学附属第六人民医院2010至2013年严重用药错误分析

• 作者: 陈志东
• 来源期刊: 药物不良反应杂志
• 关键词: 用药错误 药物监测
• 年，卷（期）: 2015,（1）
• 所属期刊栏目: 论著
• 页码范围: 40-43
• 页数: 4页
• 字数: 2706字
• 语种: 中文
• DOI: 10.3760/cma.j.issn.1008-5734.2015.01.008

摘要

目的 了解医院严重用药错误(SME)的发生情况及成因,为制定防范措施提供依据.方法 收集上海交通大学附属第六人民医院2010至2013年药物不良反应/事件报告,从中选出所有E～I级(E级:对患者造成暂时性伤害;F级:导致患者住院或延长住院时间;G级:对患者造成永久性伤害;H级:导致患者生命垂危;I级:导致患者死亡)ME(即SME)报告进行回顾性分析.主要分析指标为SME的分级、临床表现、发生原因、涉及药品和科室. 结果 共收集到药物不良反应/事件报告511份,其中SME报告80份,占15.66％;2010-2013年SME报告在当年药品不良反应/事件报告中的占比分别为22.52％(59/262)、16.67％ (10/60)、3.95％(3/76)和7.08％ (8/113).80份SME报告中,2010、2011、2012、2013年分别占73.75％(59份)、12.50％(10份)、3.75％(3份)、10.00％(8份);E、H、I级ME报告分别占95.00％(76份)、3.75％(3份)、1.25％(1份).E级ME以皮疹多见;H级ME均为过敏性休克;I级ME造成患者死亡.80份报告涉及81例次ME,发生原因为单次用药剂量过大者78例次(96.30％),日剂量过大、溶媒用量过少和有禁忌证用药各1例次.81例次ME涉及18种药品,其中76例次(93.83％)涉及14种抗菌药物.80份报告涉及14个科室,占比居前3位者分别为急诊科(46.25％,37/80)、骨科(15.00％,12/80)和普外科(11.25％,9/80). 结论 我院SME以E级为主,主要原因为单次用药剂量过大,但也有导致患者死亡的I级ME发生.应采取有效措施加强医院SME的防范.

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	陈志东	上海交通大学附属第六人民医院药剂科	41	216	9.0	13.0