我院门诊处方中26例高危药品用药错误的原因分析及防范措施

• 作者: 吝战权 沈司京 马丽萍
• 来源期刊: 中国药房
• 学科: 医学
• 关键词: 门诊处方 高危药品 用药错误 原因分析 防范措施
• 年，卷（期）: 2015,（35）
• 所属期刊栏目: 用药分析与评价
• 页码范围: 4925-4928
• 页数: 4页
• 分类号: R969.3|R952
• 字数: 4490字
• 语种: 中文
• DOI: 10.6039/j.issn.1001-0408.2015.35.10

摘要

目的:为减少乃至杜绝门诊高危药品的用药错误提供参考.方法:收集2013-2014年我院门诊处方点评中发现的高危药品用药错误,对用药错误的类型、差错级别和引发差错的因素等进行回顾性分析.结果:2年共点评处方670 997张,发现用药错误501例,其中高危药品的用药错误26例,包括胰岛素给药途径错误7例、口服降糖药重复用药和给药剂量错误各1例、阿片类药品和非甾体抗炎药重复用药6例、氨酚待因适应证错误2例、葡萄糖注射液规格错误和适应证错误各1例、利多卡因给药途径错误2例、甲氨蝶呤给药频率错误2例、地高辛给药剂量错误2例、华法林给药剂量错误1例.医师处方错误,经药师审核发现错误并拒绝调配的18例,占69.2%;医师处方错误而药师未发现的8例,占30.8%.结论:门诊高危药品的用药错误主要发生在医师处方环节,主要原因为电子医嘱系统没有实行强制和约束策略.提高门诊高危药品安全用药水平需要找到差错环节并采取靶向性安全用药方案.

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	马丽萍	北京大学首钢医院药剂科	33	189	8.0	12.0
2	沈司京	北京大学首钢医院药剂科	35	167	7.0	11.0
3	吝战权	北京大学首钢医院药剂科	17	73	6.0	7.0