14例住院病人烫伤不良事件的根本原因分析

• 作者: 刘璐 呼亚丽 康凤英 张红 薛宁宁 郭珍琳
• 来源期刊: 护理研究
• 关键词: 烫伤 护理安全 根本原因分析 不良事件
• 年，卷（期）: 2015,（21）
• 所属期刊栏目: 综合研究
• 页码范围: 2643-2646,2647
• 页数: 5页
• 分类号: R197.323
• 语种: 中文
• DOI: 10.3969/j.issn.10096493.2015.21.038

摘要

[目的]应用根本原因分析法(RCA)对我院已发生烫伤不良事件进行根因与近端原因分析，制订并实施相应的系统预防措施，以有效预防和降低住院病人烫伤不良事件的发生，提高病人住院安全性。[方法]应用头脑风暴法、原因型鱼骨图分析法、两步递进式追问根因确认法及系统因素追溯法(根本原因分析法工具)对我院2004年-2012年主动上报的14例烫伤不良事件进行分析。[结果]运用根本原因分析法对住院病人烫伤不良事件实行专项管理，效果明显。实施改进措施2年后无一例烫伤事件发生。[结论]根本原因分析法有助于确认住院病人烫伤根本原因，建立、实施完整的系统对应措施，有效减少住院病人烫伤事件的发生。

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	康凤英		59	383	11.0	17.0
2	张红	山西医科大学护理学院	22	69	5.0	7.0
3	薛宁宁	山西医科大学护理学院	5	34	4.0	5.0
4	呼亚丽	山西医科大学护理学院	5	34	4.0	5.0
5	刘璐	山西医科大学护理学院	5	35	4.0	5.0
6	郭珍琳	山西医科大学护理学院	4	32	3.0	4.0