根本原因分析法在医院护理不良事件管理中的应用与效果分析

• 作者: 杜娟 温淑平 罗捷 范爱飞 霍然
• 来源期刊: 母婴世界
• 学科: 医学
• 关键词: 根本原因分析法 护理不良事件 安全管理
• 年，卷（期）: 2015,（12）
• 所属期刊栏目: 论著
• 页码范围: 13-14
• 页数: 2页
• 分类号: R471
• 字数: 4154字
• 语种: 中文

摘要

目的:探讨根本原因分析法(RCA)在医院护理不良事件管理中的应用与效果,以期建立科学的、适宜可行的护理不良事件管理模式.方法:成立RCA工作小组,确定根本原因分析法的基本路线,找出各类及单个护理不良事件的近端原因与根本原因,针对性制定整改措施,应用现场访谈法和现场实验法执行并完善整改措施.比较RCA实施前后各1年内护理不良事件发生率及分级.结果:RCA实施前,发生护理不良事件284例(28.4/百床),含Ⅱ级护理不良事件166例,Ⅲ级护理不良事件118例;RCA实施后发生护理不良事件173例(17.3/百床),含1Ⅱ级护理不良事件56例,Ⅲ级护理不良事件117例.前后相比较,护理不良事件发生率明显减少,严重程度等级显著减轻,差异有统计学意义(x2=34.946,P＜0.001;妒=29.275,P＜0.001).其中不可避免压疮发生率及等级显著降低;护理差错、跌倒/坠床、管道滑脱事件发生率没有降低,但等级显著降低.结论:RCA应用于医院护理不良事件的管理中,效果显著,减少了护理不良事件的发生,提高了护理安全.根本原因分析法(RCA)为护理管理者提供了一种系统的处理护理不良事件的科学方法,值得推广应用.

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	杜娟		120	444	11.0	14.0
2	罗捷		27	251	9.0	15.0
3	范爱飞		29	395	11.0	19.0
4	霍然		9	9	2.0	3.0
5	温淑平		5	45	3.0	5.0