应用根本原因分析法分析1例给药错误不良事件

• 作者: 吴永珍 张晓红
• 来源期刊: 护理研究
• 关键词: 根本原因分析法 护理不良事件 给药错误 品管圈 头脑风暴 要因 真因
• 年，卷（期）: 2016,（36）
• 所属期刊栏目: 综合研究
• 页码范围: 4597-4598
• 页数: 2页
• 分类号: R47
• 语种: 中文
• DOI: 10.3969/j.issn.1009-6493.2016.36.043

摘要

[目的]应用根本原因分析法分析1例给药错误不良事件，找到发生不良事件的真因。[方法]将品管圈活动的解析步骤应用于1例给药错误不良事件的分析中，通过头脑风暴寻找原因、圈选要因、真因验证，逐层找到真因。[结果]确定未制定巡视病房的内容、护士不清楚输液泵的检查标准、输液泵未定期校验为真因。[结论]通过品管圈的解析步骤能全面、清晰地梳理不良事件发生的根本原因，便于采取有针对性的干预措施。

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	张晓红		17	63	5.0	7.0
2	吴永珍		6	7	1.0	2.0