根本原因分析法在护理用药错误中的研究

• 作者: 申蓉
• 来源期刊: 现代医药卫生
• 关键词: 护理 给药错误 安全管理 药用制剂 回顾性研究
• 年，卷（期）: 2016,（15）
• 所属期刊栏目: 管理科学
• 页码范围: 2441-2443
• 页数: 3页
• 字数: 3526字
• 语种: 中文
• DOI: 10.3969/j.issn.1009-5519.2016.15.069

摘要

目的：探讨临床护理工作中用药错误的原因，采取有效措施减少同类错误的发生，倡导健康安全的用药文化和理念。方法应用根本原因分析法（RCA）对2013年1月至2015年12月该院报告的53例用药错误案例进行回顾性研究，分析用药错误发生的原因。结果用药错误分级统计中，第一层级错误8例，占15.1%，第二层级错误40例占75.5%，第三层级错误5例，占9.4%，无第四层级错误；用药错误分类统计中，以患者身份识别错误最常见，共17例，占32.1%；组织管理、制度、流程、等系统原因导致错误发生的有42例，占79.2%；护士个人原因导致错误发生的有11例，占20.8%；用药错误发生时间以白班为主，共35例，占66.0%。结论运用RCA质量管理工具能有效识别护理用药错误的主要因素，从而不断改进系统与过程，落实制度，优化流程，减少临床护理用药错误的发生。

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	申蓉	忠县中医医院护理部	3	10	2.0	3.0