从环节质量管理角度分析护理用药错误100起

• 作者: 张晓红 朱泽琴
• 来源期刊: 护理研究
• 关键词: 环节管理 查对制度 用药错误 护理不良事件 护理管理
• 年，卷（期）: 2017,（16）
• 所属期刊栏目: 综合研究
• 页码范围: 2045-2047
• 页数: 3页
• 分类号: R197.323
• 语种: 中文
• DOI: 10.3969/j.issn.1009-6493.2017.16.039

摘要

[目的]梳理护士在为病人实施给药措施中的重点环节,对重点环节加强管理,减少用药错误的发生.[方法]对我院2012年1月-2015年12月各科室上报的100起护理用药错误事件进行回顾性环节质量分析,将用药错误按照病人错误、药物错误、剂量错误、途径错误、时间错误进行分类,利用二八定律寻找管理重点,并从是否查对和发生时间两个方面进行梳理,寻找重点环节和管理关键点.[结果]100起给药错误中,剂量错误33起、病人错误27起、药物错误21起,这3种类型发生频次排名前3位,共81起,占81.0%,81起错误中经查对后仍发生用药错误59起,各占72.8%,存在无效查对;用药错误发生时间以交接班时间段发生频次最多,发生33起,占40.7%,在正常白班和夜班时间段均发生用药错误各24起,各占29.6%.[结论]剂量错误、病人错误、药物错误为用药错误管理的重点类型,交接班时间段为用药错误的高发时间段,应加强管理,杜绝无效查对是减少用药错误的关键,身份识别、查对、交接班制度为用药管理的重点环节,其关键点分别是反向核查;因时间、地点不同查对项目而异,中途打断应重新查对,有多层包装时应与实物查对,查对后不能再放回原处;交接班期间不常规实施治疗、给药,都应当作重点环节来落实管理.

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	朱泽琴		3	10	1.0	3.0
2	张晓红		17	63	5.0	7.0