1例行MRI检查导致胰岛素泵磁化不良事件的根因分析

• 作者: 谢树英
• 来源期刊: 中国卫生质量管理
• 关键词: MRI检查 胰岛素泵 磁化 不良事件
• 年，卷（期）: 2017,（5）
• 所属期刊栏目: 质量案例
• 页码范围: 53-55,66
• 页数: 4页
• 语种: 中文
• DOI: 10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.5.18

摘要

对内分泌科1例患者行MRI检查导致胰岛素泵磁化的不良事件进行分析,根据RCA步骤,从事件发生时间序列表、鱼骨图、防控对策实施、追踪评价等方面分析该事件发生的根本原因,优化工作流程,制定相应对策,基本杜绝了此类不良事件的发生,增强了员工的安全意识,提高了患者的满意度.

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	谢树英		3	3	1.0	1.0