应用HFMEA法促进肝素钠注射液在儿童用药中的安全管理

• 作者: 张冠东 杨钰 薛智民 赵杰 赵瑞玲 韩燕 高燕飞
• 来源期刊: 中国药房
• 学科: 医学
• 关键词: 肝素钠注射液 儿童患者 医疗失效模式与效果分析 用药安全
• 年，卷（期）: 2017,（34）
• 所属期刊栏目: 药房管理
• 页码范围: 4834-4838
• 页数: 5页
• 分类号: R95
• 字数: 5940字
• 语种: 中文
• DOI: 10.6039/j.issn.1001-0408.2017.34.21

摘要

目的:促进肝素钠注射液在儿童用药中的安全使用.方法:应用医疗失效模式与效果分析法(HFMEA),通过文献检索、问卷调查、实地考察等方法,筛选肝素钠注射液在儿童用药过程中的失效模式,并针对这些失效模式制订防范策略并实施,再通过比较实施前、后差错率和风险优先级数(RPN)值评分评价实施效果.结果:通过RPN值评分共获得5项需立即干预的肝素钠注射液用药风险点,包括处方开具时肝素钠注射液给药剂量错误、药品调剂时药师不清楚肝素钠注射液用量的计算方法、护理给药时未执行输注前双人核对流程等.经制订并实施相应的防范策略后,肝素钠注射液相关差错由实施前的8例减少到1例,差错率由3.76%降低到0.51%(P<0.01);5项失效模式的RPN值分别由112.08、91.56、115.78、94.52、99.23下降到28.02、23.91、27.71、23.63、20.55.结论:应用HFMEA可前瞻性地对肝素钠注射液儿童用药环节进行系统的分析,再结合本院的实际情况制订并实施对应的防范策略后,可减少肝素钠注射液使用中的相关差错,促进儿童用药安全.

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	赵瑞玲	山西省儿童医院药剂科	47	187	6.0	12.0
2	张冠东	山西省儿童医院药剂科	9	61	4.0	7.0
3	赵杰	山西省儿童医院药剂科	5	15	2.0	3.0
4	薛智民	山西省儿童医院药剂科	5	13	2.0	3.0
5	杨钰	山西省儿童医院药剂科	5	5	1.0	2.0
6	高燕飞	山西省儿童医院药剂科	2	5	1.0	2.0
7	韩燕	山西省儿童医院药剂科	2	5	1.0	2.0