护理临界差错事件158例原因分析与对策

• 作者: 查玉梅
• 来源期刊: 齐鲁护理杂志
• 学科: 医学
• 关键词: 护理临界差错事件 非惩罚性上报 安全管理
• 年，卷（期）: 2017,（7）
• 所属期刊栏目: 护理管理
• 页码范围: 114-115
• 页数: 2页
• 分类号: R197.3
• 字数: 2907字
• 语种: 中文
• DOI: 10.3969/j.issn.1006-7256.2017.07.056

摘要

目的:探讨158例护理临界差错事件的原因,发现护理系统隐藏的缺陷,为优化护理工作流程提供依据.方法:回顾分析2015年1~12月发生的158例通过非惩罚性自愿上报系统上报的临界差错事件,针对事件类型、发生原因、特点进行分析,寻找发生规律,制定改进及预防对策.结果:护理临界差错事件占所有护理异常事件的12.20%,前两位分别是药物相关事件、基础护理事件,药物相关事件中以药品交接所占比例最大,对护理临界差错事件进行分析,发生原因分别是查对制度落实不到位、沟通无效、健康教育效果差、评估不全面等,主要发生在8∶00~17∶00之间,24 h内上报比例占77.22%,以内科系统发生率较高,白班发生率居多.结论:对护理临界差错事件进行分析有利于发现系统内部潜藏的隐患,利于在源头做好患者安全管理.

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	查玉梅		9	40	3.0	6.0