肿瘤外科术后护理记录单存在问题与分析

• 作者: 吕小红 吴日英 曾珊 谭虹虹 韦荣泉
• 来源期刊: 中国保健营养
• 学科: 医学
• 关键词: 术后护理记录单 缺陷 质量控制
• 年，卷（期）: 2017,（33）
• 所属期刊栏目: 全科护理
• 页码范围: 195-196
• 页数: 2页
• 分类号: R47
• 字数: 1828字
• 语种: 中文

摘要

目的 对264份肿瘤外科患者术后护理记录单进行质量检查,对存在的缺陷进行分析,以提高护士对术后患者病情的观察能力做到准确评估,提高记录准确性与完整性.方法 随机抽样选取我院2016年5月至2017年8月的264份术后护理记录单,以《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》第三版及我院《护理病历书写质量标准》为依据进行检查,对出现缺陷的术后护理记录单进行总结与分析.结果 264份护理病历中有缺陷的术后护理记录单共85份,占32.19％;出现问题总频次277次,以记录不及时不完整占首位达36.36％,其次是动态观察记录缺失占16.61％.结论 加强护理记录的完整性,增强护士法律意识,突出专科护理特点,落实护理记录质量管理机制.