全国临床安全用药监测网2012至2017年甲氨蝶呤片用药错误报告分析

• 作者: 张青霞 曾艳 李晓玲 王育琴 闫素英
• 来源期刊: 药物不良反应杂志
• 关键词: 甲氨蝶呤 药物相互作用 给药错误 一级预防 给药频次
• 年，卷（期）: 2018,（3）
• 所属期刊栏目: 论著
• 页码范围: 187-192
• 页数: 6页
• 字数: 5346字
• 语种: 中文
• DOI: 10.3760/cma.j.issn.1008-5734.2018.03.007

摘要

目的 了解和分析甲氨蝶呤片用药错误发生情况及其相关因素以避免或减少不良事件的发生. 方法 收集全国临床安全用药监测网2012年9月22日至2017年9月21日收到的来自全国各地的所有用药错误报告,从中筛选出甲氨蝶呤片用药错误报告;并主要对用药错误的分级、错误内容、引发错误人员、发现错误人员和引发因素进行分析. 结果 2012年9月22日至2017年9月21日,全国临床安全用药监测网收到我国25省市204家医院上报的用药错误报告共25 119例.甲氨蝶呤片用药错误报告占总用药错误报告的0.14% (35/25 119).甲氨蝶呤片的严重用药错误报告(E～I级)占总严重用药错误报告的3.18% (7/220).35例甲氨蝶呤片用药错误报告涉及34例患者,其中包括男性16例,女性18例,年龄25～87岁.34例患者包括类风湿性关节炎20例、银屑病6例、系统性红斑狼疮2例、白血病2例、结缔组织病1例、多发性肌炎1例、高血压1例以及毒性弥漫性甲状腺肿1例.35例用药错误中,B级错误18例(51.43% ),C级9例(25.71% ),D级1例(2.86% ),E级1例(2.86% ),F级5例(14.28% )以及I级1例(2.86% ).严重性用药错误报告占甲氨蝶呤片用药错误的20.00% .4例患者兼有剂量错误和给药频次错误.在甲氨蝶呤片用药错误中以给药频次错误居首位,占53.85% (21/39).所有患者均将"每周1次"误为"每天1次".其次为剂量错误,占总数的30.77% (12/39).再次为品种错误,占7.69% (3/39).在引发甲氨蝶呤片用药错误的人员中,医师占74.29% (26/35),药师占17.14% (6/35),患者/家属占8.57% (3/35).医师引发26例甲氨蝶呤片用药错误,其中24例被药师发现并拦截.药师引发的6例用药错误中,3例被药师、1例被医师发现并拦截,未致患者伤害.未被拦截的4例和由患者或其家属引发的3例均为严重型用药错误,其中 1例导致患者死亡.发现错误的人员中,药师占 77.14% (27/35 ),医师占22.86% (8/35 ).引发错误的主要因素为缺乏有关药物学知识(45. 71% ,16/35 )、抄方错误(20.00% ,7/35)、药名相似或货位相邻(8.57% ,3/35). 结论 甲氨蝶呤片用药错误常发生在自身免疫性疾病用药的患者.甲氨蝶呤片用药错误的内容主要为给药频次错误.严重型用药错误发生率较高,可能导致死亡.引发错误的主要因素是甲氨蝶呤口服用于非肿瘤性疾病治疗时,对用药频次"每周1次"缺乏了解.药师在发现和拦截甲氨蝶呤片用药错误中起着重要作用.