厦门市妇幼保健院2015至2017年用药错误报告分析

• 作者: 李云送 林闽 王凌嵩 陈权耀 陈瑶
• 来源期刊: 药物不良反应杂志
• 关键词: 妇女 儿童 妇幼保健中心 给药错误
• 年，卷（期）: 2019,（5）
• 所属期刊栏目: 论著
• 页码范围: 339-345
• 页数: 7页
• 字数: 5861字
• 语种: 中文
• DOI: 10.3760/cma.j.issn.1008-5734.2019.05.006

摘要

目的 了解厦门市妇幼保健院用药错误(ME)的发生情况及主要特点. 方法 收集厦门市妇幼保健院院内ME提报系统2015年1月1日至2017年12月31日收到的全部ME报告,主要就ME发生时间、分类、分级、涉及药品及错误引发因素进行分析.ME分级在采用9级(A～Ⅰ级)分级的基础上再分为潜在错误(错误隐患和发生错误但未将药品发给患者)和出门错误(发生错误且已将药品发给患者). 结果 共收集到ME报告18 944例,其中错误发生在处方开具环节之前者12例,均未涉及到患者;发生在处方开具及之后各环节者18 932例,其中231例为出门错误,出门错误占所有ME的1.22％,同期开具处方的患者共3 553 074例(按挂号例数计),ME发生率为0.53％,出门错误发生率为0.07‰.潜在错误和出门错误发生率最高时段均为13:00-13:59,分别为21.87‰(1 120/51 248)和0.18‰(9/51 248).18 944例ME中错误类型居前3位者依次为处方错误(77.37％,14 657例)、调剂/摆药错误(17.35％,3 286例)和遗漏/配送错误(2.22％,421例).18 944例ME报告中分级为A、B、C、D级者分别为6例(0.03％)、18 821例(99.35％)、111例(0.59％)和6例(0.03％),无E～Ⅰ级ME.引发ME的因素以人员因素居首位[59.65％(11 301/18 944)],其次为环境因素[17.71％(3 355/18 944)]. 结论 厦门市妇幼保健院ME发生率为0.53％,以未对患者造成伤害的轻型错误为主.ME发生的高峰时段为13:00-13:59,主要错误类型为处方错误,主要引发因素为人员因素.研究结果有助于制订有针对性的防范措施,减少ME的发生.