药物治疗管理结合药物基因检测在1例服用华法林致急性上消化道出血的老年患者个体化药学服务中的应用

• 作者: 冀召帅 张小宁 毛乾泰 王兰 艾超
• 来源期刊: 中国药房
• 学科: 医学
• 关键词: 华法林 药物治疗管理 药物基因检测 个体化药学服务
• 年，卷（期）: 2019,（17）
• 所属期刊栏目: 临床药学
• 页码范围: 2388-2393
• 页数: 6页
• 分类号: R969.3
• 字数: 7197字
• 语种: 中文
• DOI: 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.17.17

摘要

目的:探讨药师如何通过药物治疗管理(Medication therapy management,MTM)结合药物基因检测为患者提供个体化药学服务,以促进临床合理用药.方法:以1例服用华法林钠片导致急性上消化道出血的老年共病患者(该患者有2型糖尿病、高血压史,入院2个月前行冠状动脉旁路移植术,半个月前患泌尿系统感染)为例,回顾性分析患者住院前后药物治疗过程,结合CYP2C9*3、VKORC1-1639基因分型检测,评估华法林钠片个体化给药剂量,针对急性上消化道出血及患者所有用药进行MTM,制订个体化药物治疗方案.结果:华法林CYP2C9*3、VKORC1-1639的基因分型测定提示患者为超慢代谢型,推荐华法林给药剂量应为0.86～1.86 mg/d,结合急性上消化道出血情况进行MTM分析,患者使用华法林钠片3.0 mg/d、用药依从性差、疾病状态及共病多药联合可能是导致急性上消化道出血的主要原因,患者停用华法林及对症治疗后临床消化道出血好转,抗凝药物更换为利伐沙班片10 mg/d.通过对患者所有用药进行MTM,药物重整结果显示,停用盐酸地尔硫片、阿莫西林克拉维酸钾分散片、复合维生素片,将降糖药物格列美脲片更换格列喹酮片,冠状动脉旁路移植术后用药酒石酸美托洛尔片更换为比索洛尔片,质子泵抑制剂艾司奥美拉唑肠溶片更换为泮托拉唑钠肠溶胶囊.结论:MTM结合药物基因检测的药学服务模式可指导临床安全合理用药,实现个体化药学服务,提高患者依从性,预防药品不良反应相关问题.

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	张小宁	清华大学医学院	10	100	5.0	10.0