1例外用药物错误使用原因分析及措施改进效果观察

• 作者: 吴晨 曾冬阳 温焕 王丹心 蒋丽萍 龚智逊
• 来源期刊: 齐鲁护理杂志
• 学科: 医学
• 关键词: 用药安全 PDCA循环管理 根本原因分析法
• 年，卷（期）: 2019,（13）
• 所属期刊栏目: 护理管理
• 页码范围: 130-132
• 页数: 3页
• 分类号: R192.9
• 字数: 4491字
• 语种: 中文
• DOI: 10.3969/j.issn.1006-7256.2019.13.044

摘要

目的:运用根本原因分析法(RCA)对药物错误使用的典型案例进行影响因素分析,通过PDCA管理实践改进临床管理缺陷,提高临床护理用药安全.方法:运用鱼骨图、改善对策及执行管理表等工具,深入剖析1例外用药输入静脉事件的根本原因,利用PDCA循环管理工具对临床护理用药改进进行2轮干预.结果:经过2轮PDCA循环管理干预,我院护理用药不良事件发生率由干预前的0.20％(25/12563),下降至干预后的第1轮循环0.050％(6/12014)(P<0.05)和第2轮循环0.058％(7/11987)(P<0.05).结论:运用RCA管理工具对护理不良事件进行分析,挖掘事件的根本原因,并对其进行改进可提高护理工作质量,改善护理管理水平.

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	王丹心	海南医学院第一附属医院	23	54	5.0	6.0
2	蒋丽萍	海南医学院第二附属医院	4	14	2.0	3.0
3	吴晨		4	0	0.0	0.0
4	曾冬阳		34	67	4.0	5.0
5	龚智逊	海南医学院第二附属医院	4	0	0.0	0.0
6	温焕		1	0	0.0	0.0