血液透析护理不良事件与风险管理进展

• 作者: 周彩平 尹海辉 齐永扎
• 来源期刊: 世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）
• 学科: 医学
• 关键词: 护理不良事件 血液透析 风险因素 风险管理
• 年，卷（期）: 2019,（44）
• 所属期刊栏目: 综述
• 页码范围: 42-43
• 页数: 2页
• 分类号: R331.1
• 语种: 中文
• DOI: 10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.44.022

摘要

血液透析护理不良事件(Adverse Events,AE)是影响护理质量和患者安全的重要因素.本文对导致血液透析护理不良事件发生的风险因素及临床常用的管理方法和效果进行分析和评价,为进一步降低AE的发生风险和提高护理质量提供依据.对近10年国内外有关血液透析护理不良事件发生的相关因素及风险管理的文献进行综述.血液透析单元中人员、设备、环境、管理都是导致护理不良事件的风险因素.利用根本原因分析法(Root Cause Analysis,RCA)对已发生的不良事件进行回顾性地分析,找出整个系统中深层次的缺陷与不足,提出整改措施,从而降低AE的发生率.而医疗失效模式和效应分析(Health care Failure Mode and Effect Analysis,HFMEA)则可前瞻性地量化各个流程的风险优先值(Risk Priority Number,RPN),根据RPN数值的大小,确定失效模式的整改优先度、分析失效原因和制定有效改进措施,达到事前预防不良事件发生的目的.导致血液透析护理不良事件的风险因素及其管理过程较为复杂,运用RCA和HFMEA对不良事件进行回顾性或前瞻性分析,针对整个系统进行改进和优化,可有效降低AE发生的风险.