根因分析法在难溶性药物配置不良事件中的应用研究

• 作者: 张英 林峰 潘慧丽 陈伟萍 陈思
• 来源期刊: 医院管理论坛
• 学科: 医学
• 关键词: 根因分析法 难溶性药物 配置错误
• 年，卷（期）: 2020,（2）
• 所属期刊栏目: 医疗安全
• 页码范围: 15-17,73
• 页数: 4页
• 分类号: R194
• 字数: 3394字
• 语种: 中文
• DOI: 10.3969/j.issn.1671-9069.2020.02.004

摘要

应用根因分析法分析静脉药物集中调配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services,PIVAS)1起批量难溶性药物配置错误的原因.通过事件调查、原因分析、确定根本原因、制定改进方案4个阶段,认为发生配置错误的根本原因是排药流程、难溶性药物配置流程等存在不合理、组长职责未落实到位、科室固定人员配置不足、对新上岗的护士没有根据本科室的工作特点与工作流程进行系统培训.针对根本原因,重新修订排药及难溶性药物配置流程,完善、落实静脉配置中心仓内护理组长的职责,制定新上岗护士规范性培训计划,以避免类似事件的再次发生,降低PIVAS药物配置错误的发生率,保证患者用药安全.

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	潘慧丽		2	4	1.0	2.0