全国临床安全用药监测网临床安全用药年度报告（2019)

• 作者: 中国药理学会药源性疾病学专业委员会 合理用药国际网络中国中心组临床安全用药组 张青霞 李晓玲 王育琴 王雅葳
• 来源期刊: 药物不良反应杂志
• 关键词: 用药错误 患者安全 安全管理 卫生保健质量 总结性报告
• 年，卷（期）: 2020,（9）
• 所属期刊栏目: 特别报道
• 页码范围: 499-504
• 页数: 6页
• 语种: 中文
• DOI: 10.3760/cma.j.cn114015-20200728-00818

摘要

全国临床安全用药监测网2019年收到全国24个省级行政区234家医院的用药错误（ME）报告15 056例。上报ME的医院较2018年（177家）增长了32.20%，报告例数较2018年（11 761例）增长了28.02%。15 056例ME报告中A级错误52例（0.35%），B级11 175例（74.22%），C级3 351例（22.26%），D级350例（2.32%），E级79例（0.52%），F级44例（0.29%），G级0例，H级4例（0.03%），I级1例（0.01%）。B~I级ME涉及的15 004例患者中男性8 801例（58.66%），女性6 203例（41.34%）；年龄1 d~103岁，<18岁者2 027例（13.51%），≥18~<60岁7 377例（49.17%），≥60岁5 600例（37.32%）。导致患者伤害的严重ME（E~I级）涉及128例患者，其中65例（50.78%）年龄≥60岁。严重ME所涉及药品居前3位者为甘精胰岛素、甲氨蝶呤片和华法林片。52例A级ME没有涉及错误引发人员和错误发生场所。15 004例B~I级ME中，引发错误人员为医师者9 821例（65.46%），药师3 561例（23.73%），护士634例（4.23%），患者及家属306例（2.04%），其他682例（4.54%），由医师以及患者和家属引发的ME比例均高于2018年（分别为60.89%、1.06%）；发生场所在门诊者5 662例（37.74%），病房4 001例（26.67%），药房3 721例（24.80%），静脉用药调配中心1 084例（7.22%），护士站224例（1.49%），患者家中133例（0.89%），社区卫生服务站4例（0.03%），其他175例（1.17%），静脉用药调配中心和患者家中发生的ME比例均高于2018年（分别为5.52%、0.41%）。错误内容居前3位者为药物品种、用法和用量，发现人员居前3位者为药师、护士和医师；引发错误因素居前3位者为知识缺乏、疲劳和培训不足。

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	王育琴		218	2071	23.0	33.0
2	李晓玲		89	478	11.0	19.0
3	王雅葳		27	108	6.0	9.0
4	张青霞		32	105	5.0	9.0
5	合理用药国际网络中国中心组临床安全用药组		2	4	1.0	2.0
6	中国药理学会药源性疾病学专业委员会		2	4	1.0	2.0