根本原因分析法在口服给药错误护理不良事件中的应用

• 作者: 乔果平
• 来源期刊: 中国民间疗法
• 关键词: 用药安全 护理不良事件 根本原因分析 给药错误
• 年，卷（期）: 2020,（21）
• 所属期刊栏目: 临床护理
• 页码范围: 93-94
• 页数: 2页
• 分类号: R473.5
• 语种: 中文
• DOI: 10.19621/j.cnki.11-3555/r.2020.2137

摘要

目的:分析根本原因分析法在住院患者口服给药错误中的应用效果.方法:选取住院患者口服给药错误护理不良事件17起,应用根本原因分析法寻找口服给药错误问题的近端原因与根本原因,并制定改善策略与改进措施.结果:17起口服给药错误事件引起的近端原因有人员因素、沟通因素与环境因素,根本原因有工作流程不完善、管理机制不健全、人员分层次培训不足、沟通渠道不通畅.根本原因分析法实施后,口服给药错误由 2017年1—12月的17例降至2018年1—12月的6例,发生率由原来的8.99%降至3.84%.结论:根本原因分析法应用于口服给药错误护理不良事件,可有效降低口服给药错误的发生风险.