混淆药品剂量引发的用药不良事件思考

• 作者: 黄柳
• 来源期刊: 中国医院院长
• 年，卷（期）: 2021,（1）
• 所属期刊栏目: 时事
• 页码范围: 19-21
• 页数: 3页
• 语种: 中文

摘要

用药不良事件的背后,系统与人孰是孰非? 2020年9月中旬,新闻曝光广西某三甲医院一起用药不良事件,有着多年糖尿病病史的患者孙先生因湿疹就医,医生开具了雷公藤多苷片,医嘱写明“每日服用三次,每次20片,饭后服”.患者按医嘱服药三天后感到不适,最终被收治到ICU,后发现此前医生开具的药量是正常剂量的10倍. 新闻引发业界讨论,媒体跟踪采访得知,这起不良事件与医嘱系统设置有直接关联.“雷公藤多苷片的常规剂量是每片10mg,医生的意图是20mg也就是两片,没想到系统默认的单位是片,不是mg,呈现在处方上的就是'20片'.”媒体采访还呈现了其他医生相关经历与体会,“我们临床工作中常常遇到医嘱系统设置的问题,好在医生开完后自己会审一遍,护士发药时也会再审一次.”