护理记录缺陷中潜在的法律问题探讨

• 作者: 吕茂华 杨素兰
• 来源期刊: 实用医院临床杂志
• 学科: 医学
• 关键词: 护理记录 法律问题
• 年，卷（期）: 2006,（2）
• 所属期刊栏目: 护理园地
• 页码范围: 96-96
• 页数: 1页
• 分类号: R197.3
• 字数: 838字
• 语种: 中文
• DOI: 10.3969/j.issn.1672-6170.2006.02.061

摘要

目的提高护理记录书写质量和法律效应,有效维护护患双方的合法权益.方法随机抽取106例死亡患者病历中的护理记录,按照卫生部<病历书写基本规范(试行)>等相关法规进行分析评价.结果护理记录涂改6例、代替签名2例、整页重抄4例、相符性缺陷9例、有病情记录无针对性护理措施及告知记录21例、执行错误或不合法的医嘱5例、执行医嘱签名时间与具体执行时间不一致5例、单位时间内输入液量与医嘱滴速不符18例.结论加强书写基本功训练,规范护理书写行为,严格质控管理,才能使护理记录更为规范、合法和适应法律的要求.