临床医师如何写好住院病历

• 作者: 芮金兵 赵远
• 来源期刊: 中国病案
• 学科: 医学
• 关键词: 病历书写 诊断 医嘱 病程记录
• 年，卷（期）: 2008,（1）
• 所属期刊栏目: 病历书写与质量监控
• 页码范围: 14-15
• 页数: 2页
• 分类号: R1
• 字数: 1666字
• 语种: 中文
• DOI: 10.3969/j.issn.1672-2566.2008.01.006

摘要

目的 从诊断、医嘱和病程记录三者间关系探讨临床医师如何写好住院病历.方法 查阅2000年至2007年我院病案室登记用于备查的"优秀病历"共70份,重点查看病程记录、诊断、医嘱.结果 我院的"优秀病历"普遍内涵质量不高,虽然第一诊断正确,但入院后发现的合并症和并发症交代不清,从而导致诊疗计划欠缺,病程记录满足于第一诊断,而忽视了对合并症和并发症的分析描述.结论 一份合格的病历应入院诊断准确、诊疗计划完整、病程记录内容详实.应着重于从诊断、医嘱和病程记录三者问关系来写好病历,提高病历内涵质量.

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	芮金兵	江苏省镇江市第四人民医院肾内科	3	27	3.0	3.0
2	赵远	江苏省镇江市第一人民医院乳房科	3	13	1.0	3.0