1例61岁男性急性淋巴细胞白血病患者行化疗药物鞘内注射,因医生配药时拿错药物,误将5%碳酸氢钠注射液用作化疗药物溶媒.鞘内注射完毕后患者即出现下肢麻木,继之出现寒战、高热(体温最高40.1℃)、大汗、血压升高(190~210/106~110 mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa)、心率增快(170~ 180次/min)、尿潴留.给予甲泼尼龙、甘露醇静脉滴注,同时给予补液及导尿等处理.4h后患者体温、血压、心率恢复正常,6h后下肢麻木消失,12 h后可自行排尿.随访1周,患者未再出现类似症状.