跨肺压指导下机械通气对ARDS患者呼吸功能和血流动力学的影响:一项前瞻性随机对照研究

• 作者: 周昭雄 李健球 李子锋 李晓雷 罗志辉 陈后旺 韩婕 黄忠毅
• 来源期刊: 中华危重病急救医学
• 关键词: 急性呼吸窘迫综合征 跨肺压 呼吸力学 血流动力学 机械通气
• 年，卷（期）: 2017,（1）
• 所属期刊栏目: ALI/ARDS
• 页码范围: 39-44
• 页数: 6页
• 字数: 4680字
• 语种: 中文
• DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2017.01.009

摘要

目的 探讨跨肺压(Ptp)指导下机械通气(MV)对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者呼吸功能和血流动力学指标的影响,寻找更优化的Ptp.方法 采用前瞻性随机对照研究(RCT)方法,选择2013年2月至2016年8月广州医科大学附属深圳沙井医院重症医学科(ICU)和南方医科大学深圳医院急诊重症加强治疗病房(EICU)收治的需MV的ARDS患者,按随机数字表法分为对照组和观察组,观察组再根据Ptp不同设定分为10、15、20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)3个亚组.各组患者均按ARDS国际指南标准进行治疗;对照组MV策略参照ARDS协作网(ARDSNet)意见执行;观察组则采用不同Ptp指导下的MV策略.监测各组患者设定不同Ptp后通气1、24、48 h的呼吸功能指标,采用脉搏指示连续心排血量(PiCCO)监测技术检测血流动力学指标;记录各组患者MV时间、ICU住院时间和28 d病死率.结果 共67例ARDS患者进入研究,其中2例于48 h内死亡、1例失访,最终64例纳入分析,其中观察组43例、对照组21例,两组性别构成、年龄、入院4 h内氧合指数(PaO2/FiO2)和急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分等一般资料均衡,有可比性.对照组患者通气各时间点呼吸功能和血流动力学指标无明显变化;但观察组随通气时间延长,呼吸功能明显改善,并随Ptp升高对血流动力学的影响逐渐增大.与对照组比较,Ptp 20 cmH2O组设定Ptp后通气48 h呼吸功能明显改善,PaO2/FiO2、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、呼气末正压(PEEP)、气道平台压(Pplat)和肺顺应性(Cst)均明显升高〔PaO2/FiO2(mmHg,1 mmHg=0.133 kPa):220.9±30.8比178.5±42.9,PaCO2(mmHg):55.1±7.6比38.6±4.8,PEEP(cmH2O):24.7±4.8比6.6±2.2,Pplat(cmH2O):34.4±3.7比20.7±3.5,Cst(mL/cmH2O):23.8±3.6比13.1±4.6;均P<0.05〕,血管外肺水指数(ELWI)则明显降低(mL/kg:6.8±1.7比10.8±2.6,P<0.05),但平均动脉压(MAP)、心排血指数(CI)和全心舒张期末容积指数(GEDVI)等血流动力学指标也明显下降〔MAP(mmHg):58.8±6.7比69.7±4.7,CI(mL·s-1·m-2):46.7±23.3比73.3±30.0,GEDVI(mL/m2):633.2±45.2比702.6±55.7;均P<0.05〕;Ptp 10 cmH2O组PaO2/FiO2、PEEP、Pplat和Cst均明显升高〔PaO2/FiO2(mmHg):183.4±45.5比178.5±42.9,PEEP(cmH2O):14.4±3.6比6.6±2.2,Pplat(cmH2O):25.7±5.6比20.7±3.5,Cst(mL/cmH2O):16.2±4.3比13.1±4.6;均P<0.05〕,ELWI明显降低(mL/kg:8.7±1.8比10.8±2.6,P<0.05),但MAP、CI、GEDVI差异无统计学意义〔MAP(mmHg):65.8±4.6比69.7±4.7,CI(mL·s-1·m-2):65.0±35.0比73.3±30.0,GEDVI(mL/m2):706.7±54.4比702.6±55.7;均P>0.05〕.说明10 cmH2O Ptp即可起到与20 cmH2O相同的改善氧合和呼吸功能的作用,且对血流动力学无明显影响.与对照组比较,Ptp 10 cmH2O和15 cmH2O组MV时间和ICU住院时间无明显差异,而Ptp 20 cmH2O组则明显缩短〔MV时间(d):95.5±21.5比130.8±23.6,ICU住院时间(d):8.1±2.2比12.8±2.8,均P<0.05〕;各组28 d病死率差异无统计学意义.结论 MV时设定Ptp为10 cmH2O可以改善氧合和呼吸力学,且对血流动力学影响小,是心肺保护安全有效的通气策略.