肾内科电子病历首页填写过程中常见问题与防范

• 作者: 周宏久 李东敏 贾晓燕 陈丽娟
• 来源期刊: 中国病案
• 关键词: 电子病历 病案首页 病案管理
• 年，卷（期）: 2017,（11）
• 所属期刊栏目: 质量管理
• 页码范围: 31-33
• 页数: 3页
• 字数: 3063字
• 语种: 中文
• DOI: 10.3969/j.issn.1672-2566.2017.11.012

摘要

目的 研究某院肾内科电子病历首页填写过程中的常见问题,总结防范措施,提高病案首页质量;方法 随机选取2016年1月-2016年12月某院肾内科终末病案2000例,根据原卫生部下发的《病历书写基本规范》国家卫计委《住院病历质量考核评分标准》,评价其首页填写过程中的常见问题,进行统计分析.结果 某院肾内科电子病历首页常见缺陷包括:基本信息填写不完整、不规范220例,占11.00%;主要诊断选择错误28例,占1.40%;诊断书写不规范166例,占8.30%;病理诊断及院内感染填写不完整或漏填26例,占1.30%;手术操作名称不规范62例,占3.10%;切口愈合等级填写不规范或漏填32例,占1.60%;离院方式选择错误86例,占4.30%.结论 病案首页填写存在许多问题,通过加强病案首页书写的规范性、准确性和可靠性管理,可提高病案首页书写质量,全面提升医疗管理水平.

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	贾晓燕	广东医科大学附属医院病案室	5	8	1.0	2.0
2	周宏久	广东医科大学附属医院肾内科	5	14	2.0	3.0
3	陈丽娟	广东医科大学附属医院病案室	2	8	1.0	2.0
4	李东敏	广东医科大学附属医院病案室	3	8	1.0	2.0