RCA2在1例非计划性气管拔管事件中的应用

• 作者: 周宁宁 孙建良 应嘉 程远
• 来源期刊: 麻醉安全与质控
• 关键词: 根本原因分析 RCA2 非计划性气管拔管 转床流程
• 年，卷（期）: 2018,（2）
• 所属期刊栏目: 质量管理与提升
• 页码范围: 87-90
• 页数: 4页
• 字数: 2733字
• 语种: 中文
• DOI: 10.3969/j.issn.2096-2681.2018.02.008

摘要

目的 通过对1例非计划性气管拔管事件的分析,介绍在根本原因分析法(RCA)基础上的RCA2在医院手术室及麻醉科中的应用.方法 运用根本原因分析法回顾性分析杭州市第一人民医院1例非计划性气管拔管事件.结果 通过一系列的分析找出事件发生的各种末端原因并确定根本原因,采取了制订并落实转床流程、进行气管导管固定培训、添置转运呼吸机等整改措施,并对整改效果进行评价.结论 RCA2为医院手术室、麻醉科提供了一种科学系统地处理差错的方法,值得在临床工作中推广.

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	周宁宁	杭州市第一人民医院南京医科大学附属杭州医院手术室	8	35	4.0	5.0
2	程远	杭州市第一人民医院南京医科大学附属杭州医院麻醉科	22	75	4.0	7.0
3	孙建良	杭州市第一人民医院南京医科大学附属杭州医院麻醉科	22	133	6.0	10.0
4	应嘉	杭州市第一人民医院南京医科大学附属杭州医院手术室	1	3	1.0	1.0