RCA2在住院患者中药煎剂发药错误事件中的应用

• 作者: 张金凤 曾纪荣 李梦莹 李赛银 温见炳 罗军萍
• 来源期刊: 中国卫生质量管理
• 关键词: 患者安全 中药煎剂 发药错误 RCA2 不良事件
• 年，卷（期）: 2020,（4）
• 所属期刊栏目: 患者安全
• 页码范围: 66-69
• 页数: 4页
• 分类号: R197.323|R28
• 语种: 中文
• DOI: 10.13912/j.cnki.chqm.2020.27.4.19

摘要

针对1例住院患者中药煎剂发药错误事件,应用RCA2进行改进.首先,将患者置于安全的环境下,基于风险的优先等级评估,成立RCA2团队;然后,寻找事件发生事实,建立因果关系,明确行动方案并监督执行,包括启用信息系统、修订管理制度、优化工作流程等.通过系列举措,防范了此类事件再发生,更好地确保了患者安全.

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	张金凤		25	149	8.0	11.0
2	曾纪荣		10	29	3.0	5.0
3	罗军萍		7	22	3.0	4.0
4	李赛银		1	0	0.0	0.0
5	李梦莹		1	0	0.0	0.0
6	温见炳		1	0	0.0	0.0