1例给药错误的根本原因分析

• 作者: 李梦玲 江颖 沈馨 王富兰 肖明朝 赵庆华
• 来源期刊: 中国卫生质量管理
• 关键词: 给药错误 不良事件 根本原因分析 患者安全
• 年，卷（期）: 2019,（2）
• 所属期刊栏目: 患者安全
• 页码范围: 58-61
• 页数: 4页
• 分类号: R197.3
• 语种: 中文
• DOI: 10.13912/j.cnki.chqm.2019.26.2.18

摘要

针对1例给药错误不良事件,成立RCA团队,完成事件回顾性描述,应用鱼骨图查找近端原因,运用五问法剖析根本原因,制定改进措施并落实.通过完善相似药品管理制度,细化口服药给药流程,落实双向核对制度,加强低年资护士培训与管理,可杜绝相似药品口服给药错误事件再发生.

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	肖明朝		227	1484	18.0	29.0
2	赵庆华		287	2802	26.0	40.0
3	王富兰		89	406	12.0	16.0
4	江颖		19	58	4.0	7.0
5	李梦玲		4	2	1.0	1.0
6	沈馨		5	3	1.0	1.0