1例用药近似错误事件的根因分析

• 作者: 姚丽丽 李跃荣 肖明朝 赵庆华
• 来源期刊: 中国卫生质量管理
• 关键词: 根本原因分析 用药安全 用药近似错误 不良事件 患者安全
• 年，卷（期）: 2020,（1）
• 所属期刊栏目: 患者安全
• 页码范围: 86-89,113
• 页数: 5页
• 分类号: R197.323
• 语种: 中文
• DOI: 10.13912/j.cnki.chqm.2020.27.1.22

摘要

通过根本原因分析法,对1例潜在严重后果的手术患者止血药物近似错误案例进行剖析,探讨医嘱管理、相似药品、沟通不良、药物相关知识缺乏、惯性思维等对安全用药的影响.口头指示不清或不明可能导致用药错误,口头医嘱存在较高风险;医护人员用药知识不丰富是医嘱错误常见原因之一;系统不完善可能导致用药差错.确保用药安全需要优化制度流程,加强临床医务工作者的有效沟通与协作,强化医务人员角色功能定位以及完善系统等.

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	肖明朝		227	1484	18.0	29.0
2	赵庆华		287	2802	26.0	40.0
3	李跃荣		50	254	8.0	15.0
4	姚丽丽		2	0	0.0	0.0