RCA品质改善手法在异丙嗪严重给药错误中的应用

• 作者: 何瑛 张彩梅 徐昕 章雪莲
• 来源期刊: 中国现代医生
• 学科: 社会科学
• 关键词: 品质改善 给药错误 异丙嗪
• 年，卷（期）: 2014,（24）
• 所属期刊栏目: 卫生政策与管理
• 页码范围: 119-122
• 页数: 4页
• 分类号: C931.2
• 字数: 4049字
• 语种: 中文

摘要

目的：为医院管理者应用RCA品质改善手法的运用提供借鉴。方法根据现实的案例(异丙嗪特殊给药途径用药途径错误导致患者意识改变)应用RCA手法进行对案例分析，提出改进建议进行品质改善。结果2012年6月~2014年1月期间医院未发生因为特殊给药途径的药物用药途径错误的现象。结论运用RCA手法能找出事件的系统原因，剖析原因采取相应的实际行动来加以改进，并分享案例改进方法，杜绝此类事件的再发生。