基于RCA2的一例下肢PICC置管穿刺鞘断裂事件持续改进

• 作者: 王道晓 陈锦 陈萍 周俊 黄彩英 莫彩云 冯丹 柏杨
• 来源期刊: 中国卫生质量管理
• 关键词: 患者安全 RCA2 穿刺鞘断裂 经外周置入中心静脉导管
• 年，卷（期）: 2022,（9）
• 所属期刊栏目: 患者安全
• 页码范围: 43-48
• 页数: 5页
• 分类号: R197.323
• 语种: 中文
• DOI: 10.13912/j.cnki.chqm.2022.29.9.10

摘要

目的了解下肢PICC置管穿刺鞘断裂不良事件的根本原因并进行系统改进。方法成立专家团队，根据RCA2实施步骤进行事件调查，识别近端原因，采用质量检测、资料比对和问题树分析法等寻找根本原因，从建立风险评估管理体系、完善标准操作程序、建立床旁超声急会诊分级管理机制三方面进行改进。结果PICC导管选择符合率由75.51%提升至100.00%，穿刺鞘使用规范率由82.65%提升至96.26%，一次性置管成功率由95.92%提升至100.00%；紧急床旁超声到位时间从平均26 min缩短至14 min，床旁超声急会诊到位时间达标率由33.33%提升至100.00%。未再出现断鞘事件。结论应用RCA2寻找不良事件系统根因并进行改进，有利于强化事前风险管理，增强团队合作，建立组织质量安全文化，从而保障患者安全。