浙江省病历书写质量现状与对策

• 作者: 夏萍 徐莉 李伟 梁廷波 潘胜东
• 来源期刊: 中国病案
• 关键词: 病历书写 质量 现状 对策
• 年，卷（期）: 2018,（4）
• 所属期刊栏目: 质量管理
• 页码范围: 6-10
• 页数: 5页
• 字数: 4694字
• 语种: 中文
• DOI: 10.3969/j.issn.1672-2566.2018.04.003

摘要

目的 通过分析浙江省61家三级甲等医院病案质量抽查结果,发现目前病历书写中存在的主要问题,为今后病历质量持续改进提出对策建议.方法 抽查浙江省61家三级甲等医院每家医院10份住院病案共610份,对病案的基础质量和内涵质量问题运用SPSS17.0软件进行统计分析.结果 在病案基础质量部分8个维度33项指标中,扣分条目数位于前三的维度分别是病历记录不合理复制、医疗文书缺失与基础错误,缺陷率依次为54.22%、7.42%与5.44%;33项指标缺陷率顺位前五的分别是首次病程记录与入院记录相互复制、日常病程记录内容千篇一律、病历记录机械导入检查检验结果无分析意见、围手术期资料缺失、授权委托书缺失或无效;在病案内涵质量部分中,对诊断有重要意义的化验、特殊检查、病理检查等结果未记录缺陷率为30.37%,诊疗知情同意与病情谈话内容不规范缺陷率占26.64%,首次病程录中对诊断不明的未书写鉴别诊断缺陷率占17.94%,此三项为缺陷率最高的指标.结论 病历书写质量在完整的医疗体系中有着重要作用和意义,做好病历书写质量的持续改进应从提高认识、强化书写责任意识、建立完善的质量监控反馈体系以及奖罚分明的制度体系等方面着手.

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	梁廷波		117	610	14.0	20.0
2	李伟	浙江大学医院管理办公室	313	3784	29.0	48.0
3	徐莉		14	57	5.0	7.0
4	潘胜东		13	111	6.0	10.0
5	夏萍		14	51	5.0	6.0