病案书写质量对疾病编码正确性的影响

• 作者: 汪娟 王小利
• 来源期刊: 中国全科医学
• 关键词: 病案书写质量 疾病编码 临床影响
• 年，卷（期）: 2018,（z1）
• 所属期刊栏目: 卫生管理研究
• 页码范围: 541-543
• 页数: 3页
• 分类号: R319
• 语种: 中文
• DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2018.z1.230

摘要

目的 探究病案书写质量对医院疾病编码正确性的影响.方法 以重庆市开州区人民医院2015年2月—2017年2月期间疾病编码错误的310份病例为研究对象,分析病案书写质量对疾病编码准确性的影响及病案书写质量差的影响因素,并提出相相应的解决措施.结果 疾病编码错误的310份病例中,190份均为病案书写质量问题引起,其余120份为其他因素所致.其中190份病案书写质量问题的原因包括诊断名称书写问题、病史书写内容同体检结果不一致、根本死亡原因错误或未填写、其他(病案首页疾病诊断名称不一致、患者手术记录单或医嘱内容缺失、患者某项特殊检查填写不全面、常规辅助检查报告单未归入档案等).结论 病案书写质量的不规范、不完整直接影响患者疾病编码的正确性,并且对其手术操作、诊断、治疗方面均造成严重的不良后果,所以需要加以高度重视,保证病案书写质量的客观性、完整性,进而达到提高疾病编码正确性的目的.