151例护理不良事件成因分析及管理对策

• 作者: 张克良 徐淑丽 杨小英 陈桂芝
• 来源期刊: 中国煤炭工业医学杂志
• 学科: 医学
• 关键词: 不良事件 护理管理
• 年，卷（期）: 2019,（1）
• 所属期刊栏目: 临床护理
• 页码范围: 99-102
• 页数: 4页
• 分类号: R47
• 语种: 中文
• DOI: 10.11723/mtgyyx1007-9564201901022

摘要

目的 分析护理不良事件发生的原因及相关因素,提出防范措施,确保患者护理安全.方法 回顾性分析2015—2017年唐山市丰润区人民医院全院各个护理单元无责任追究自愿上报的151例护理不良事件,对不良事件的分级、类型、原因进行分析,为安全管理提供依据.结果 151例护理不良事件,Ⅱ级27例,Ⅲ级60例,Ⅳ级58例,其他6例.按不同类型排在前三位的是:用药错误、压疮、跌倒/坠床等意外事件.主要原因为核心制度落实不到位、风险评估及防范未落实、护患沟通不良.用药错误多发生在白班治疗高峰时间,如上午8:00～10:00,跌倒/坠床、非计划拔管等意外事件多发生在夜间21:00～23:00.结论 提高风险防范意识,加强核心制度的落实及健康宣教,强化护士培训,完善服务流程,加强特殊时段管理,是减少不良事件发生的有效途径.