1例13岁女性患儿,静脉滴注盐酸万古霉素,1次1 g,1日2次;给药50 min时,出现面色潮红,颈部轻微发红,血压(收缩压/舒张压)降至65/35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心率增快(133次/min),呼吸频率增快,经皮氧饱和度降至85%;立即停用盐酸万古霉素、更换输液通道后,经皮氧饱和度回升至95%及以上,血压恢复正常,面色潮红渐退.该患儿无既往过敏史或相关药品不良反应史,其面色潮红、心率增快及呼吸频率增快等症状与文献报道的1例成人缓慢注射万古霉素后发生红人综合征的案例相似.与过敏反应不同,万古霉素在儿童体内可能诱导组胺释放而致红人综合征.故应实时监测万古霉素血药浓度,注意降低输注速度.