鱼骨图分析法在急诊输液室安全隐患根因分析中的应用

• 作者: 曹红梅
• 来源期刊: 河南医学研究
• 学科: 医学
• 关键词: 鱼骨图分析法 急诊输液室 药品治疗错误 根因分析
• 年，卷（期）: 2019,（7）
• 所属期刊栏目: 护理实践
• 页码范围: 1314-1316
• 页数: 3页
• 分类号: R472
• 字数: 2094字
• 语种: 中文
• DOI: 10.3969/j.issn.1004-437X.2019.07.081

摘要

目的 观察鱼骨图分析法在急诊输液室药品治疗错误根因分析中的应用效果.方法 选取商丘市第一人民医院2015年2月至2017年12月急诊输液室发生药品治疗错误事件34例,共涉及护士30名,其中4名护士出现错误2次.回顾药品错误事件发生时间、类别、结局;采取鱼骨图分析法进行根因分析,且制定相应防范措施.结果 药品治疗错误发生时间:12例发生于交接班前后0.5 h内,8例发生于中午和夜班时间段,14例发生于上午.药品治疗错误类别:7例为药品配置错误,8例为药品剂量错误,19例为患者身份识别错误.药品治疗错误结局:32例未造成影响,属于0级,2例导致患者住院观察,属于Ⅳ级.药品治疗错误根因:①环境因素,如安全警示标识不明显、设施陈旧老化等;②人员因素,如护士专业知识及技能不足、与患者或家属沟通不到位、安全防范意识淡泊、未严格遵医嘱、交接班不认真、查对不严格以及患者理解能力和记忆力不足、依从性差、知识欠缺等;③管理因素:如培训考核不到位、人力资源配置不合理、监督检查不到位、制度流程不完善等.结论 将鱼骨图分析法应用于急诊输液室药品治疗错误事件根因分析,可有效查找出安全隐患,并依据安全隐患制定整改措施,从而利于降低急诊输液室药品治疗错误的发生率.

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	曹红梅	商丘市第一人民医院急诊输液室	2	2	1.0	1.0