超说明书用药致静脉血栓事件触发的蛇毒血凝酶类药物警戒制度建立

• 作者: 江永贤 陈文文 杨佳 陶婉君 李根
• 来源期刊: 药物不良反应杂志
• 关键词: 巴曲酶 止血药 静脉血栓形成 用药错误 药物警戒 安全管理
• 年，卷（期）: 2021,（2）
• 所属期刊栏目: 临床用药安全实践与研究
• 页码范围: 91-94
• 页数: 4页
• 语种: 中文
• DOI: 10.3760/cma.j.cn114015-20200605-00635

摘要

成都市妇女儿童中心医院自2017年启动药物警戒体系的构建。同年8月，1个月内连续发生3例蛇毒血凝酶类药物超说明书用药相关静脉血栓事件，引起医院药物警戒部门的警惕，将该类事件定为药物警戒风险信号。随即对全院蛇毒血凝酶类药物应用情况展开调查，针对用药风险环节制订干预措施，包括制订蛇毒血凝酶类药物临床应用规范、加强处方/医嘱管理和加强医务人员蛇毒血凝酶类药物合理应用知识培训等，建立了蛇毒血凝酶类药物警戒制度。干预措施实施后的2017年12月至2018年2月与干预前的2017年6至8月比较，蛇毒血凝酶类药物使用量下降90.8%（由6 767支降至624支），用药指征不合理、疗程不合理和日剂量不合理发生率均明显下降。截至2019年底，未再发生蛇毒血凝酶类药物相关静脉血栓事件。