基于TeamSTEPPS的两例胰岛素用药错误原因分析及改进

• 作者: 何芳 王富兰 谢莉玲 肖明朝 凌舒娅
• 来源期刊: 中国卫生质量管理
• 关键词: 根本原因分析法 胰岛素 TeamSTEPPS 用药安全
• 年，卷（期）: 2022,（7）
• 所属期刊栏目: 患者安全
• 页码范围: 71-74
• 页数: 3页
• 分类号: R197.323,R977.1+5
• 语种: 中文
• DOI: 10.13912/j.cnki.chqm.2022.29.7.18

摘要

针对两例典型的胰岛素注射液用药错误不良事件进行根本原因分析并予以改进。通过实施基于TeamSTEPPS建立的胰岛素模块化教学体系，优化医嘱处理流程，将皮下注射的胰岛素按高警示药品监管，对患者加强健康教育及效果评价等，类似不良事件未再次发生。