免疫检查点抑制剂相关中毒性表皮坏死松解症1例

• 作者: 苏逸 王青青 王萌冉 胡必杰 潘珏
• 来源期刊: 中国临床实用医学
• 年，卷（期）: 2022,（2）
• 所属期刊栏目: 病例报告
• 页码范围: 77-78
• 页数: 2页
• 语种: 中文
• DOI: 10.3760/cma.j.cn115570-20220112-00075

摘要

患者女，76岁，因"发现肺部恶性肿瘤伴多发转移7个月余，反复发热4个月余"于2021年11月29日入院。既往冠状动脉粥样硬化性心脏病，长期服用拜阿司匹林。2021年4月起出现下腹隐痛，2021年4月26日行正电子发射计算机断层显像/计算机断层显像示左上肺肺癌术后化学治疗后，左肺上叶支气管残端管壁稍厚、氟代脱氧葡萄糖(flurodeoxyglucose，FDG)高代谢、复发可能，左侧胸膜累及不除外，纵隔、两侧肺门淋巴结增大；左侧附件区实性占位累及左侧输尿管下段、膀胱肿瘤可能、FDG高代谢，卵巢来源肿瘤可能，肝胃间隙、腹膜后、双侧髂血管旁小淋巴结部分FDG代谢轻度增高，肿瘤不除外。2021年6月23日患者在全身麻醉下接受腹腔镜下左附件切除+肠黏连松解术，膀胱镜检查+(左侧)肾旷置术，病理见左侧附件鳞状分化的差分化恶性肿瘤，考虑转移性肺鳞状细胞癌可能大；部分左侧输尿管鳞状分化的差分化恶性肿瘤，考虑转移性肺鳞状细胞癌可能大；输尿管切缘均见癌累及；盆底病灶见差分化癌组织。2021年7月20日静脉滴注化学治疗药物吉西他滨；2021年8月11日、8月19日静脉滴注化学治疗药物顺铂(江苏豪森药业集团有限公司，国药准字H20040812)；2021年9月17日、10月11日静脉滴注化学治疗药物顺铂+替雷丽珠单抗注射液(百泽安，上海百济神州生物科技有限公司，国药准字S20190045)；2021年11月9日静脉滴注化学治疗药物百泽安；2021年11月23日静脉滴注化学治疗药物替雷丽珠单抗/百泽安+维迪西妥单抗(爱地希，烟台荣昌生物制药股份有限公司，国药准字S20210017)。患者自2021年9月29日晚间发热，最高体温约39.0℃，伴有畏寒寒战，静脉滴注美罗培南(深圳海滨制药，国药准字H20010250)、头孢他啶(海南海灵化学制药有限公司，国药准字H20023802)抗感染治疗，每日仍有反复发热，体温38.0℃~40.0℃。自2021年11月26日起出现腹泻，每日5、6次，为黄色稀便。为进一步明确诊断治疗，于2021年11月29日收入复旦大学附属中山医院感染病科。入院查血常规：血红蛋白70 g/L，白细胞计数6.60×10 9/L，血小板计数187×10 9/L，C反应蛋白196.1 mg/L，红细胞沉降率71 mm/h，降钙素原0.66 μg/L。肝肾功能均正常，尿培养大肠埃希菌，粪XPERT艰难梭菌产B毒素艰难梭菌阳性，核糖体O27型阴性。诊断为艰难梭菌腹泻、复杂杂尿路感染，予口服万古霉素(浙江医药股份新昌制药，国药准字H20033366)，静脉滴注美罗培南抗感染治疗。2021年12月7日患者出现胸部、面部广泛斑疹，伴痒，皮肤科会诊，考虑药物性皮炎不除外，停用万古霉素，静脉滴注甲强龙(比利时辉瑞制药，国药准字HJ20170197)40 mg，辅助抗过敏、药物外涂等对症治疗。2021年12月13日全身皮疹出现广泛剥脱，伴有疼痛感，未渗血渗液流脓，考虑中毒性表皮坏死松解症，停用美罗培南，甲强龙加量至80 mg静脉滴注，每8 h 1次，加用丙球(成都蓉生药业，国药准字S19993042)20 g/d，每日1次，连续5 d，辅助抗生素外涂湿敷等预防感染等对症治疗，同日转至单间病房。患者皮疹未明显缓解，疼痛感未减轻。2021年12月16日行血浆置换，2021年12月17日甲强龙剂量调整至160 mg，静脉滴注，每8 h 1次。诊断为中毒性表皮坏死松解症(toxic epidermal necrolysis，TEN)。系抗程序化细胞死亡蛋白(programmed death 1，PD-1)抗体药物相关不良反应，建议患者此后禁用PD-1抑制剂，考虑3 d后激素逐渐减量为100 mg，静脉滴注，每日1次后改为80 mg，静脉滴注，每日1次维持；加强全身皮肤黏膜护理，加用静脉滴注磷霉素钠4 g，每12 h 1次预防感染。2021年12月18日血红蛋白67 g/L，白细胞计数6.36×10 9/L，血小板计数37×10 9/L，C反应蛋白14.1 mg/L，降钙素原1.07 μg/L。患者12月18日行血浆置换过程中出现胸闷，血压下降至70/43 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，心率每分钟74次，指尖氧饱和97%，予面罩鼻塞交替吸氧5 L/min，托拉塞米(浙江诚意药业股份有限公司，国药准字H20051396)利尿，去甲肾上腺素(上海禾丰制药，国药准字H31021177)升压。急查血气示：血液酸碱度7.18，动脉血二氧化碳分压16 mmHg，动脉血氧分压148 mmHg，实际碳酸氢盐5.9 mmol/L，标准碳酸氢盐9 mmol/L，碱剩余-20.5，动脉血氧饱和度99.6%；心肌标记物回报心肌钙蛋白T为0.354 ng/ml，人肌酸激酶同工酶MB为23.5 μg/L，B型脑钠肽为7 434 pg/ml，考虑可能为急性冠状动脉综合征、急性心功能不全、代谢性酸中毒。因病情危重，存在冠状动脉造影禁忌，予内科保守治疗。同日夜间患者血压无法维持，抢救无效宣告临床死亡。