瘢痕妊娠合并完全性葡萄胎清宫术后大出血保留子宫1例

• 作者: 黄金霞 张仁敏 王静静
• 来源期刊: 国际医药卫生导报
• 关键词: 瘢痕妊娠 完全性葡萄胎 清宫术 大出血
• 年，卷（期）: 2022,（1）
• 所属期刊栏目: 病例报告
• 页码范围: 117-119
• 页数: 3页
• 语种: 中文
• DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-1245.2022.01.029

摘要

患者，女，31岁，既往体健，8年前行“剖宫产术”，2020年7月行“腹腔镜下左卵巢巧克力囊肿剥除+人工流产术”，13岁月经初潮，月经周期30 d，经期7 d，G4P1L1A3。因“停经74 d，阴道不规则流血39 d”于当地医院就诊。行妇科彩色超声检查：宫腔内可见113 mm×53 mm的混合回声包块，边界清晰，内回声欠均匀，内未见明显血流信号。查人绒毛膜促性腺激素（HCG）>5 000 IU/L。考虑为“妊娠滋养细胞疾病”，备血行清宫术，术中吸出暗紫色似烂肉样组织约200 g，未见明显水泡样组织，术中出血约800 ml，静脉滴注缩宫素、舌下含化米索前列醇片后宫缩好转，并输注B型RH阳性去白悬浮红细胞3 U纠正贫血。术后病理：（宫腔）水肿的绒毛，蜕膜样及A-S反应腺体。免疫组化：胎盘碱性磷酸酶（PLAP）（±），P63细胞滋养细胞（+），HPL（+），R57（+），术后次日复查HCG 31 253.3 IU/L。术后5 d复查彩色超声提示：宫腔残留，再次行清宫术，术后发生大出血，给予去白悬浮红细胞3 U，静脉滴注缩宫素，舌下含化米索前列醇，静脉滴注垂体后叶素治疗，出血略减少，急诊转入威海市中心医院。入院查体：体温36 ℃，心率77次/min，呼吸频率19次/min，血压98/62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），贫血貌，下腹部可见陈旧性手术瘢痕，腹软，下腹轻压痛。妇科检查：外阴血染，阴道内见大量血，来自宫腔，宫颈光滑，子宫体大小正常，宫体下段前壁可扪及一直径8 cm包块，边界清，轻触痛，质软，不活动，双侧附件未扪及明显包块，无压痛。入院查妇科彩色超声：宫体大小约10.7 cm×7.4 cm，形态失常，子宫内膜厚0.7 cm（见 图1A），上段子宫肌层及宫腔未见明显异常回声。子宫下段向外膨出，可见不均质回声区，范围约8.8 cm×7.9 cm，边界欠清（见 图1B）；彩色多普勒血流显像（CDFI）：其内可见少量血流信号，周边可见较丰富血流信号，呈动静脉瘘样频谱（见 图1C），宫颈无法显示。双附件区未见明显占位病变。盆腔可见不均质回声区，范围约8.6 cm×2.7 cm。查HCG 7 692 IU/L；血凝常规六项：抗凝血酶Ⅲ 80.5%，D-二聚体2.41 mg/L，余正常；血常规：白细胞计数9×10 9/L，血红蛋白（Hb）104 g/L，红细胞比容（HCT）30.8%，中性粒细胞（N）90.9%。血栓弹力图：凝血时间3.6 min，血块形成速率3.9 min，最大振幅45.50 mm，血凝力学强度4 174.3 d/sc；心电图正常。入院诊断：葡萄胎妊娠清宫术后过度出血、剖宫产瘢痕部位妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）、贫血、左巧克力囊肿剥除术后。完善术前检查排除禁忌证，在备血情况下，建立静脉通路，急症行剖腹探查术：盆腔内未见明显积液，宫体大小正常，子宫下段瘢痕位置增粗，直径约10 cm，表面呈紫蓝色，可见血管怒张，未穿透腹膜，子宫后壁与周围组织粘连，分离粘连未见双附件占位。宫体注射稀释垂体后叶素6 u，药物起效后打开膀胱返折腹膜，见剖宫产瘢痕部位病灶自发破裂，流出少量暗红色血及血凝块。行子宫妊娠病灶清除+子宫成型术。术中给予输注冷沉淀10 U、机采血小板1 U，术后给予缩宫素止血、头孢米诺钠及替硝唑预防感染等处理，术后查Hb 67 g/L，输注去白悬浮红细胞3 U后复查Hb 74 g/L。术后第1天查HCG 2 120 IU/L，术后第3天查HCG 689 IU/L，术后第6天查HCG 213 IU/L。术后病理：平滑肌及血凝块，内可见退变的绒毛组织，部分间质水肿。术后第7天刀口拆线I级愈合，于2020年12月21日出院，出院后门诊每周随访，术后8周HCG降至正常，目前仍在随访中。