影响住院病历书写质量的因素分析

• 作者: 何家珍 杨天桂 汪勇 陈炼 黄德嘉
• 来源期刊: 华西医学
• 学科: 医学
• 关键词: 病历质量 医疗质量 病历缺陷
• 年，卷（期）: 2004,（2）
• 所属期刊栏目: 论著
• 页码范围: 238-239
• 页数: 2页
• 分类号: R197.323
• 字数: 3493字
• 语种: 中文
• DOI: 10.3969/j.issn.1002-0179.2004.02.036

摘要

目的:了解病历书写缺陷,以便采取有效措施提高病历质量.方法:回顾性调查6348份住院病历的入院记录、病程记录、诊断、治疗、手术及抢救记录等书写质量.结果:发现缺陷少于5项的病历3836份,占60.43%,其中仅1项缺陷的276份,占7.19%;5～10项缺陷的2512份,占39.5%.按轻、中及重度缺陷分类,轻度缺陷病历占97.67%,中度缺陷占2.33%,无重度缺陷病历.入院记录、病程记录、出院记录的缺陷率分别为1.107%、0.842%、0.216%,高于诊断、治疗、死亡及其讨论等记录缺陷率(0.004%～0.183%).结论:病历书写缺陷与实习医师、进修医师及本院临床医师素质密切相关.提高病历书写质量的关键在于加强临床医师素质培养,提高诊疗水平,严格执行病历书写规范,主动查找缺陷,并及时纠正.

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	黄德嘉	四川大学华西医院质量控制科	141	864	14.0	24.0
2	汪勇	四川大学华西医院质量控制科	16	211	7.0	14.0
3	杨天桂	四川大学华西医院质量控制科	18	236	7.0	15.0
4	何家珍	四川大学华西医院质量控制科	2	14	2.0	2.0
5	陈炼	四川大学华西医院质量控制科	1	12	1.0	1.0