护理记录内容与医疗病历不一致现象分析与干预

• 作者: 刘新凤 张淑彩 王亚丽 王卉 陈欣怡
• 来源期刊: 临床误诊误治
• 学科: 医学
• 关键词: 护理记录 医疗病历 管理
• 年，卷（期）: 2008,（9）
• 所属期刊栏目: 护理园地
• 页码范围: 90-91
• 页数: 2页
• 分类号: R471
• 字数: 2117字
• 语种: 中文
• DOI: 10.3969/j.issn.1002-3429.2008.09.067

摘要

目的:对临床工作中护理记录内容与医疗病历不一致现象进行分析,并提出干预措施.方法:对2006年8月～2007年7月我院34个护理单元的出院归档病历及在院护理病历进行质量调查.以2006年8月一2007年2月为第一阶段,2007年3月～2007年7月为第二阶段,每阶段共随机抽取病历2040份,平均每个护理单元120份,同时查看医疗、护理记录,对不一致的内容进行记录并归类分析,并采取针对性干预措施,比较干预前后各类问题发生次数.结果:护理记录与医疗记录存在病情描述不一致、阳性体征记录不一致、病情变化记录不一致、治疗措施描述不一致等现象.经采取相应干预措施,第二阶段的医护病历记录不符现象大为减少,与第一阶段比较,差异具有统计学意义(P＜0.01).结论:制定<护理文书书写细则>,护理人员参加查房并主动、及时为医师提供相关护理记录及加强病历质量监控,树立医护双方互补的意识,重视干预后质量监控调查,是减少医疗护理记录不符的有效措施.

作者信息

序号	姓名	单位	发文数	被引次数	H指数	G指数
1	王卉		28	68	5.0	6.0
2	王亚丽		31	157	7.0	11.0
3	刘新凤		18	118	5.0	10.0
4	张淑彩		19	226	7.0	15.0
5	陈欣怡		15	57	5.0	7.0