如何书写规范化的病历

• 作者: 李黄龙
• 来源期刊: 中国医学杂志
• 学科: 医学
• 关键词: 规范化 病历 法律责任 记录
• 年，卷（期）: 2009,（2）
• 所属期刊栏目: 综合园地
• 页码范围: 53-54
• 页数: 2页
• 分类号: R197.323
• 语种: 中文

摘要

病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历,是记录患者就医过程的客观文书,也是解决医疗纠纷,进行医疗事故技术鉴定,判断医务人员医疗活动与患者后果之间因果关系的重要依据.<人口与计划生育法><计划生育技术服务管理条例>的颁布和"举证责任倒置"原则的实施,病历在一定程度上是医疗机构重要举证材料之一,因此,书写规范化的病历是有效地保护技术服务人员合法权益的重要手段.写好规范化的病历必须做到六点.1 保证书写的时效性病历书写在规定的时限内完成至关重要,计划生育绝育手术记录应在二十四小时内完成,如能及时书写则更好,而入住站病历,首次记录必须在八小时内完成.